¿Cómo funciona un seguro de Asistencia Sanitaria?


El seguro de Asistencia Sanitaria proporciona la prestación de servicios médicos y quirúrgicos que se encuentran dentro de las especialidades definidas en la póliza, conforme al cuadro médico de la compañía y siempre que se haya cumplido el plazo de carencia establecido. A diferencia del seguro de enfermedad y accidentes, este seguro no indemniza al asegurado pero es el seguro de salud más extendido y demandado por el público.

Los plazos de carencia vienen determinados en las condiciones del contrato, aunque la mayor parte de las prestaciones se suelen dar a las 24 horas del día en que se haya perfeccionado el contrato. Esto no es aplicable a las intervenciones quirúrgicas en las que se deba hospitalizar al asegurado ya que, en este caso, se aplican carencias de 6 meses. La carencia de asistencia al parto es normalmente de 8 meses, por lo que es un error habitual querer contratar este seguro de salud justo al quedarse embarazada, puesto que quedarán excluidas la mayor parte de las pruebas de laboratorio y análisis clínicos que se realizan durante el embarazo, incluso el propio parto (algunos aseguradoras lo permiten con una sobreprima o un plus que pueda cubrir dicho riesgo). En algunas compañías, si el parto estaba cubierto por la póliza, el bebé gozará de cobertura sin ningún tipo de carencia durante sus primeros 30 días de vida, tendiendo la opción de agregarlo posteriormente como asegurado dentro de la póliza.

La póliza de un seguro de Asistencia Sanitaria

Para contratar un seguro de salud o asistencia sanitaria, el asegurado deberá cumplimentar un cuestionario de salud que puede ser individual o colectivo si lo que se asegura es un grupo de personas. El cuestionario ayuda a determinar el riesgo y a que la compañía pueda decidir si asumirá o no la cobertura de prestación para dicho asegurado. El precio o prima del seguro dependerá de varios factores a tener en cuenta:

  • Seguro individual o colectivo (existe una rebaja en la prima en función del número de asegurados)
  • Edad
  • Servicios contratados
  • Población donde se reside el asegurado

Tipos de servicios que se pueden contratar en un seguro de salud

La categorías más básicas del seguro de asistencia sanitaria dividen en tres bloques los servicios que se pueden contratar, aunque esta clasificación es orientativa y puede no coincidir con la amplia variedad de productos que ofrecen las compañías aseguradoras:

  • Seguro con Servicio Completo: Tiene muchas denominaciones comerciales (total, plus,….) e incluyen todo tipo de prestaciones como Medicina General con consulta a domicilio, especialidades médicas, ATS, medios de diagnóstico y análisis, segunda opinión médica, pediatria, matrona, podología, servicios de ambulancia y helicóptero, planificación familiar, psicología (depende de la entidad), prótesis, foniatría, acupuntura, hospitalización médica y quirúrgica y, en definitiva, un extenso cuadro médico que puede incluir también a cirujanos consultores.
  • Seguro con Servicio Normal o Limitado: La principal diferencia respecto al seguro de salud de servicio completo es que éste no incluye la Medicina General ni la consulta a domicilio. En algunos seguros tampoco se incluye el servicio de pediatría, por lo que es ideal para jóvenes o adultos que no tengan hijos o éstos ya sean mayores y recurran solamente al médico de cabecera del sistema sanitario en cuanto a consultas de medicina general, y en el ámbito privado, reciban los servicios prestados por la póliza cuando se deriva a un especialista o se necesita algún servicio del cuadro médico.
  • Seguro con Servicio Mínimo o Restringido: Es igual que el seguro de servicio limitado (sin medicina general, prestación a domicilio,…) y, además carece de servicio de matrona, entre otros.

¿Qué excluye el Seguro de Asistencia Sanitaria?

Las exclusiones de este seguro de salud similares al seguro de enfermedad, y son:

  • Cualquier patología o enfermedad preexistente
  • Intento de suicidio y autolesiones
  • VIH y SIDA
  • Alcoholismo
  • Toxicomanía
  • Epidemias declaradas oficialmente
  • Lesiones y Enfermedades consecuencia de radiación nuclear, terrorismo, terremotos y cataclismos
  • Daños sufridos en acciones criminales
  • Facultativos y Hospitales no incluidos en el cuadro médico del Asegurador (existe el seguro de reembolso de gastos para este caso)
  • Tratamiento cosmético
  • Tratamiento capilar
  • Cirugía estética
  • Cirugía para la transformación del sexo
  • Medicinas alternativas (algunas compañías pueden incluir determinados servicios como homeopatía y acupuntura)
  • Curas de reposo, spa y balnearios
  • Curas de adelgazamiento que no provengan de una patología subyacente
  • Enfermedades profesionales o accidentes de trabajo (según la compañía aseguradora)
  • Cualquier patología, lesión o enfermedad que derive de un riesgo que requiera un seguro obligatorio

¿Existen coberturas complementarias para el seguro de asistencia sanitaria?

Sí, muchas compañías ofrecen un extenso catálogo de prestaciones y servicios que se comentaron en esta entrada.

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