¿Cómo gestionar y tramitar un siniestro?

El siniestro es la manifestación concreta del riesgo asegurado que produce unos daños, que están garantizados en la póliza hasta una determinada cuantía.

Por tanto, podemos definir un siniestro, en términos prácticos, como un acontecimiento que origina unos daños concretos que están previstos en la póliza.

Cuando aparece el siniestro, se inicia el principio indemnizatorio de una póliza que consiste en:

  • Satisfacer el capital garantizado en el contrato.
  • Prestar un servicio pactado.
  • Reparar el daño.

Es prioritario determinar desde el primer momento el camino que debe seguir la gestión del siniestro para lograr el mejor resultado en el menor tiempo y poner en marcha los mecanismos de resolución.

Ejemplos de siniestros

  • Un incendio que origina la destrucción de un edificio, ya sea total o parcialmente.
  • Robo de un automóvil
  • Acudir al médico, en caso de tener contratada una póliza de asistencia sanitaria.
  • Un naufragio en el que se pierde un buque o las mercancías transportadas.
  • El granizo que destruye una plantación agrícola.

¿Qué hace el departamento de siniestros de una aseguradora?

La función del departamento de siniestros de una entidad de seguros es realizar las actividades dirigidas a la reparación o indemnización del daño o perjuicio causado.

¿Qué es la gestión de siniestros?

La gestión de siniestros es una parte importante del seguro y abarca varias acciones que, principalmente, asume el departamento de siniestros de una compañía.

Estas funciones se dividen por fases y son:

  • Recepción de la declaración de siniestro.
  • Apertura del expediente.
  • Valoración inicial del siniestro, y primeras comprobaciones.
  • Peritación del siniestro.
  • Constitución y actualización de provisiones técnicas.
  • Decisión de intervención de profesionales.
  • Decisión definitiva.
  • Cierre del expediente.

Cada una de estas fases, en una aseguradora, se asigna a un equipo humano de trabajo especializado.

Recepción de declaraciones de siniestro: Las personas dedicadas a esta tarea reciben las comunicaciones que los clientes efectúan cuando les ocurre un siniestro.

Los agentes de seguros también pueden comunicar el siniestro a la compañía previa comunicación con el cliente.

Tramitación de siniestros: El tramitador de siniestros prepara y gestiona el expediente decidiendo, dentro de sus competencias, si procede su pago y en qué cuantía. 

Una función esencial del tramitador es coordinar la intervención de profesionales en el siniestro de que se trate, asimismo es quien valora el coste que va a suponer la reparación del siniestro.

Valoración e investigación del siniestro: En esta función desempeñan un papel importantísimo los peritos.

Los peritos son profesionales que asesoran al asegurador sobre las causas, circunstancias, y posible coste del siniestro, para que decida sobre el mismo.

Relación con profesionales y servicios: Quienes desarrollan esta actividad se encargan de la relación con los colaboradores y servicios de que se vale el asegurador para reparar adecuadamente las consecuencias de un siniestro.

Entre estos colaboradores citaremos:

  • Abogados y procuradores que intervengan en caso de litigio.
  • Talleres de reparación de vehículos.
  • Profesionales de la construcción y reparación de inmuebles.
  • Servicios técnicos de reparación.
  • Servicios de detectives y de investigación.
  • Pintores, electricistas, fontaneros, cristaleros, carpinteros, etc.
  • Profesionales sanitarios en general.

¿Cuáles son las fases en la gestión de un siniestro?

  • Recepción de la declaración de siniestro:

La tramitación comienza con la declaración o parte de siniestro, ya que normalmente esa es la primera noticia que tiene el asegurador de que ha ocurrido el evento. 

Es fundamental que la declaración aporte información suficiente y que se conozca lo más rápidamente posible.

  • Apertura del expediente

Inmediatamente después de recibida la declaración de siniestro se abre el expediente. 

El expediente lo forman el conjunto de documentos y de informaciones relativas a un siniestro.

  • Valoración inicial del siniestro

En el mismo momento en que se abre la carpeta del expediente, se debe hacer una primera valoración del coste del siniestro. 

Por otro lado, la valoración del siniestro debe modificarse en cuanto se conozcan nuevos datos sobre el mismo.

  • Comprobación inicial del siniestro

Antes de seguir adelante con la tramitación conviene efectuar unas primeras comprobaciones.

De esta forma se evita el coste de la gestión completa de un siniestro en el caso de que no estuviera cubierto.

El asegurador puede adoptar alguna de estas tres decisiones:

  • Si el siniestro no es objeto de cobertura: se comunica su rechazo.
  • Es una situación clara de cobertura del seguro: se procede a indemnizar al asegurado y cerrar el expediente.
  • Si el caso presenta complejidades, se debe continuar con la tramitación del siniestro. Posible intervención del perito.
  • Aviso de peritación

Los criterios a la hora de decidir si debe intervenir un perito varían según las aseguradoras. 

En muchos casos ese aviso incluye un resumen de la declaración de siniestro y de la póliza correspondiente.

  • Intervención pericial

El perito es un profesional experto al que el asegurador confía la importante tarea de valorar las consecuencias del siniestro, y analizar sus posibles causas.

De su informe depende que el asegurador decida pagar los daños y en qué cuantía.

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¿Cómo se declara un siniestro a la aseguradora?

Cuando se produce el daño cubierto por la póliza, el asegurado, el tomador o, en su caso, el beneficiario, están obligados a comunicar el siniestro al asegurador.

El plazo máximo para comunicar el siniestro es de 7 días, desde su conocimiento. 

En la póliza se puede establecer un plazo mayor (pero nunca menor).

Si no se comunica el siniestro en este plazo, el asegurador aunque está obligado a indemnizar, puede reducir la cuantía de la indemnización por los daños y perjuicios que el retraso pudiera haber ocasionado.

La declaración del siniestro podrá realizarse de forma oral o escrita. Si se realiza de forma oral se suele exigir al asegurado que ratifique por escrito tal comunicación. Algunas entidades disponen de modelos de declaraciones, donde se pide información sobre los extremos de mayor interés.

El tomador del seguro o el asegurado deberán dar al asegurador toda clase de información sobre las circunstancia y consecuencias del siniestro.

No tenemos que confundir comunicar el siniestro a la compañía aseguradora con aportar o facilitar información sobre las circunstancias del mismo. No obstante, existen unos datos básicos comunes a la práctica totalidad de seguros, que deben facilitarse a la hora de declarar el siniestro (asegurado/ tomador, circunstancias relativas al siniestro como fecha/ lugar/ descripción somera, descripción de bienes siniestrados, etc).

El asegurador puede solicitar después de la comunicación del siniestro los datos que, según el caso, estime necesarios en una o varias ocasiones.

No existe un plazo de días para informar sobre datos del siniestro, pero sí para comunicarlo como hemos citado anteriormente.

Las primeras declaraciones que facilitan los involucrados en un siniestro son muy valiosas, ya que son las más recientes y no están tergiversadas y generalmente son más veraces (principio de inmediación).

Existen situaciones en las que se debe tener especial sensibilidad con determinados tipos de daños.

Así, en el caso de responsabilidad civil del automóvil prestar mayor atención a supuestos atropellos, o en el caso de robo a una vivienda, las declaraciones de bienes especiales, etc…

¿Cómo se tramita un siniestro?

Una vez que se ha hecho la declaración del siniestro, lo primero que debe hacer el tramitador es comprobar si el siniestro está cubierto por la póliza.

Para ello, se debe hacer un análisis de determinados elementos:

  • Fecha de cobertura (toma de efecto y finalización de la póliza).
  • Sujetos declarados en la póliza e intervinientes en el siniestros.
  • En el caso de seguros de automóvil, pues los datos correspondientes (matrícula, modelo, etc…).
  • Estado del recibo.
  • Garantías contratadas.
  • Franquicia.
  • Carencias.

Tras el análisis, también se constituye el Expediente del Siniestro.

El “expediente del siniestro” es el documento en el que se contienen los datos del siniestro y los documentos relacionados con el mismo.

El expediente del siniestro tiene dos objetivos fundamentales:

  1. Poder obtener la mayor información posible de un solo vistazo. Se evita así tener que revisar toda la documentación cada vez que se desee conocer algún dato.
  2. Tener recogidos y ordenados cronológicamente todos los documentos y las gestiones realizadas en ese siniestro.

Recibida la declaración y comprobada la póliza, se procede a la apertura del expediente. Tienen cabida en él informaciones relevantes , como por ejemplo:

  • Datos del siniestro y valoración
  • Datos de la póliza
  • Datos del riesgo cubierto

Un dato fundamental a largo de la vida del expediente y, por tanto, desde la apertura del mismo, es la valoración (previsible coste del siniestro), ya que el asegurador siempre debe tener reservada una suma de dinero para pagar el coste conocido del mismo.

Al inicio de la tramitación, cuando aún no poseemos información suficiente, la valoración se suele hacer por costes medios en función del daño conocido (daño por agua, empresa paralizada, robo de vehículo, cristal roto….) , debiendo imputarse a cada garantía afectada la cantidad que a la misma le corresponde (por ejemplo, abolladura de aleta en la garantía de daños propios o atropello de un peatón en Responsabilidad Civil corporal).

Como es obvio las nuevas tecnologías y apoyos informáticos, aportan gran ayuda al automatismo inicial en estas tareas de provisionamiento o valoración previa.

Resolución del siniestro, ¿cómo se hace?

Al mismo tiempo que obtenemos información para conocer las causas y cuantificar el alcance del siniestro, debemos fijar la responsabilidad en el mismo.

Esta responsabilidad puede venir fijada por:

Declaración del Accidente

  • Si está firmada por las dos partes.
  • Si uno se declara culpable.
  • Si cada parte se declara inocente.

Necesitamos objetividad dentro de la defensa de nuestros intereses.

Parte del atestado

En el caso de haber intervenido la autoridad policial, mediante el atestado nos puede dar información sobre: 

  • Lugar.
  • Fecha y hora del siniestro.
  • Características del mismo.
  • Consecuencias.
  • Primeras declaraciones.

Testigos, peritos y profesionales

Estas personas nos pueden aportar información adicional sobre los hechos, los daños, etc…

Una vez conocida la información del siniestro, la aseguradora debe manifestar su posición, que puede consistir en:

  • Aceptación del siniestro, pagando o realizando la prestación pactada.
  • Rechazo del siniestro (contando con pruebas que justifiquen la decisión), siendo siempre necesaria la comunicación al asegurado. Lógicamente, esta decisión queda a expensas de una posible resolución judicial contraria.

En algunos siniestros de responsabilidad civil pueden existir concurrencia de culpas (no abonar la totalidad, sólo una participación según el porcentaje de culpa).

Se deben comprobar todos los pagos, pues en caso contrario puede ser necesario posteriormente reaperturar el siniestro (con el efecto negativo que esto supone en tiempo, recursos e imagen). 

Por ello habrá que comprobar que se han satisfecho por la aseguradora todas las indemnizaciones (tanto por daños materiales o corporales), pagos a profesionales (peritos, abogado, médico, etc.), hospitales u otros organismos. Todo ello relacionado al tipo de siniestro que se trate.

Mediante su archivo, aplicando las reglas internas de la aseguradora y, consecuentemente, la eliminación de las provisiones que el mismo tuviera (pues con el cierre estamos indicando que no queda pago por efectuar).

¿Cuál es la obligación de la aseguradora ante un siniestro?

La principal obligación del asegurador es hacer efectiva la indemnización o prestación establecida en la póliza. 

En el caso de que ocurriese un siniestro la entidad aseguradora debe satisfacer la indemnización en un plazo de 3 meses desde la ocurrencia del siniestro o proceder al pago de un importe mínimo dentro de los 40 días a partir de la recepción de la declaración del siniestro.

¿Qué pasa si la aseguradora no paga el siniestro en el tiempo establecido?

Puede ocurrir que el asegurador incurra en demora en el pago de la indemnización. 

Se entiende que hay mora (demora) por parte del asegurador cuando:

  • En el plazo de 3 meses desde la ocurrencia del siniestro el asegurador no hubiese realizado la reparación del daño o indemnizado el importe correspondiente en metálico.
  • No hubiese procedido al pago de un importe mínimo dentro de los 40 días a partir de la recepción de la declaración de siniestro, por causa no justificable.

En caso de que el asegurador incurra en demora, la indemnización se incrementará con:

  • Tras 2 años de haber sucedido el siniestro: la aseguradora pagará un interés anual no inferior al 20%
  • Antes de 2 años de que sucediera el siniestro: el interés legal vigente del dinero incrementado en un 50%.

La prestación del asegurador normalmente se efectúa en metálico.

Las prestaciones también pueden realizarse “en especie”, siempre que la naturaleza del seguro lo permita, y el asegurado lo consienta.

Por ejemplo la reparación de una puerta del coche, cambiar el cristal de una ventana del hogar, etc…

Por lo tanto, la sustitución del pago en metálico de la indemnización por el pago “en especie” implica la reparación o reposición de los bienes siniestrados.

Cabe decir que, la entidad de seguros puede adquirir los derechos de su asegurado.

Por ejemplo, si un vecino de nuestro asegurado ha ocasionado unos daños por agua, la compañía de seguros:

  • Indemnizará a su asegurado.
  • Luego, pedirá responsabilidades al vecino causante de los daños (normalmente, a su compañía aseguradora por la frecuencia mayoritaria de contratación de los seguros multirriesgo).

La razón de ser de este derecho es impedir el enriquecimiento injusto por parte del asegurado en el supuesto de que cobrase la indemnización del asegurador y además pudiera reclamar los daños al culpable.

Los derechos que le corresponden de reclamar al tercero responsable de los daños indemnizados por el seguro, esto se denomina subrogación (normalmente se da en los seguros de daños).

Indemnización del siniestro

Después de realizar todas las comprobaciones pertinentes y estudiar la documentación e informes aportados, el asegurador adoptará alguna de las siguientes decisiones:

  • Pagar la indemnización o prestación correspondiente.
  • Pagar la indemnización y anular el contrato de seguro a su vencimiento. Es una posibilidad. En unos casos se rescinde el contrato por decisión del asegurador y en otros porque deja de existir el objeto asegurado y, por lo tanto, desaparece el riesgo (por ejemplo, en un seguro de asistencia en viaje cuando finaliza el viaje).
  • Negarse a pagar la indemnización. Decisión del asegurador cuando tiene la certeza de que el siniestro puede rechazarse de acuerdo con las condiciones de la póliza. El asegurador debe aportar todas las pruebas que le lleven a tomar esta decisión y comunicárselas al asegurado.

Gestión de los fraudes en un siniestro

Las distintas partes afectadas, desde las entidades aseguradoras hasta los usuarios, se ven afectadas por los fraudes en los siniestros.

La consecuencia inmediata de esta práctica es el encarecimiento de los precios del sector y hace que accidentes reales con lesiones que de verdad afectan a los usuarios sean vistas con susceptibilidad por parte de las entidades aseguradoras.

En estos casos de fraude, lo que se pretende es que el asegurador indemnice unos daños que no le corresponden o que pague unos daños de mayor importe que los que realmente se han producido.

Respecto al perfil del fraude, podemos decir que el suceso más habitual es el iniciado por el Asegurado y cerrado sin confesión debido a una reclamación desproporcionada y detectado al peritar y/o tramitar tras llevar a cabo su comprobación de daños o lesiones.

Los ramos que presentan un mayor rendimiento en esta investigación fueron los de Vida, Accidentes y Salud, en los que se evitó un importe promedio de 8.794 euros por caso, con un coste de investigación de 60 euros, lo que supone un ahorro de casi 147 euros por euro invertido en investigación.

El mayor número de fraudes se encuentra en el Ramo de Automóviles con un 64% de los casos.

Los fraudes en los siniestros se pueden dar en distintos momentos, desde la ocurrencia del propio siniestro o a la hora de declararlo a la entidad aseguradora.

Tipos de Fraudes

Simulación de un siniestro

Se hace ver al asegurador que se ha producido un siniestro con unas consecuencias dañosas que en realidad no se ha producido.

Por ejemplo:

  • En el caso de las pólizas de hogar, simular un robo en la calle  para reclamar el capital contratado en caso de robo.
  • En el caso de los seguros de automóviles simular un robo en el vehículo, etc…

Falseamiento de datos

En este caso el siniestro sí se ha llegado a producir, pero no en la forma que se indica en la declaración, si no de otra que, o bien está excluida de la cobertura, o bien limita la responsabilidad de la entidad aseguradora.

El caso más común que podemos encontrar es el en ramo de automóviles cuando se trata de ocultar que el accidente se ha producido a consecuencia de un conductor bajo la influencia del alcohol o las drogas.

Falsear las consecuencias

En este caso una vez ocurrido el siniestro se tratar de hacer ver al asegurador que los efectos del mismo son mucho más graves de lo que en realidad han sido.

No solo se hace una declaración superior a la que corresponde, si no que incluso se puede crear pruebas falsas que induzcan a pensar en una mayor gravedad a la que ha sucedido.

Causar o agravar el siniestro

El siniestro es producido o agravado por el propio asegurado o beneficiario de la indemnización, con objeto de obtener alguna compensación por parte del seguro.

Como ejemplo, podemos pensar en un vehículo asegurado a todo riesgo con indemnización a valor de nuevo durante los 2 primeros años en caso de pérdida total, y el asegurado cuando el vehículo tiene 23 meses y ya se ha depreciado considerablemente, lo despeña por un barranco.

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