Seguro de Enfermedad y Subsidio


La enfermedad causa pérdidas de ingresos en el asegurado porque no puede realizar sus ocupaciones, y como consecuencia de ello éste tiene la necesidad de cubrir el riesgo que genera la disminución de los mismos. A diferencia del seguro de asistencia sanitaria, el seguro de enfermedad no presta servicios, sino que indemniza económicamente y no tiene en cuenta el tipo de enfermedad, solamente la inactividad del asegurado debido a ésta. Por este motivo, queda excluido de este tipo de póliza cualquier prestación directa que haga el asegurador en cuanto a servicios quirúrgicos y/o médicos.

La compañía de seguros se compromete, bajo contrato, a satisfacer una cantidad previamente pactada en forma de subsidio diario o capital al asegurado cuando se produzca cualquiera de los hechos que en la póliza se describan y que hacen referencia a su salud. Por este motivo, es muy importante tener en cuenta las condiciones particulares del contrato para este tipo de seguro. Generalmente, las aseguradoras clasifican estos hechos por categorías a las que se aplicará el subsidio, o en su defecto una indemnización única, y entre las que se encuentran:

  • La propia enfermedad
  • Parto
  • Intervención quirúrgica
  • Hospitalización
  • Convalecencia
  • Invalidez permanente
  • Muerte

¿Qué no incluye un seguro de enfermedad? Lo que no cubre.

El seguro de enfermedad excluye aquellas enfermedades, lesiones o un defecto físico que tengan un origen anterior a la contratación de la póliza. También, quedarán excluidas del seguro las enfermedades crónicas, agudas o defectos que provengan de guerras, efectos de la energía nuclear, lesiones por la práctica de deporte profesional y las epidemias que hayan sido declaradas oficialmente.

Otras patologías que excluye el seguro de enfermedad son:

  • Virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH) y sus derivados (SIDA)
  • Toxicomanía
  • Suicidio e intento de suicidio
  • Lesiones o enfermedades debido a un estado de embriaguez o bajo el efecto de drogas
  • Fibromialgia o algías (dolores) en las que no existan pruebas diagnosticas que lo corroboren
  • Transtornos mentales (esquizofrenia, transtorno de la personalidad,…)
  • Síndrome orgánico cerebral

¿Qué es la carencia y la franquicia?

En este tipo de seguros, es muy frecuente encontrarse con estos términos y saber diferenciarlos correctamente. La carencia  o plazo de carencia no es más que el tiempo que debe pasar desde que se firma la póliza hasta que se inicia la cobertura para el asegurado. En el caso del seguro de enfermedad, es el tiempo desde que uno firma el contrato hasta que tiene derecho a percibir la indemnización o subsidio, y que suele ser de 3 MESES o 6 MESES (en los casos de subsidio por hospitalización) . Por tanto, si le ocurre algo durante este período, a pesar de que el contrato está vigente, la cobertura no es efectiva y no tendrá derecho a recibir su prestación. En los casos de embarazo, la carencia que se aplica es normalmente de 8 MESES.

La franquicia es el compromiso que adquiere el asegurado en forma de cantidad económica pactada o tiempo (se puede expresar de diversas formas) el cuál asumirá propiamente los costes del siniestro, en este caso, la enfermedad o el hecho descrito en la póliza. La franquicia se pacta expresamente y correrá a cargo del asegurado. Por ejemplo, una franquicia de 7 días para un seguro de enfermedad en el que el asegurado percibirá un subsidio de 50 EUR/día. Si la enfermedad le perjudica 10 días, en teoría, la indemnización se contabilizaría con una expresión simple: 50 eur/dia x 10 días = 500 EUR. Al aplicarse una franquicia de 7 días, el seguro aplicaría el subsidio para 3 días, es decir, el asegurado correrá o asumirá la pérdida de ingresos de los primeros 7 días, y le correspondería 10 días – 7 días por franquicia = 3 días de subsidio x 50 EUR/día = 150 EUR. La ventaja de las franquicias es que reducen considerablemente la prima del seguro (el precio de la póliza).

 ¿Qué garantías ofrece el seguro de enfermedad?

  • Garantía de Subsidio diario por Enfermedad: básica de este seguro, es la garantía más frecuente por aquellas personas que trabajan como autónomos, y en la que se percibe una indemnización diaria durante el período agudo de la enfermedad, cubriendo también la convalecencia que nunca podrá superar 1/3 de este período agudo, y siempre que ello le impida realizar su actividad habitual. Estos subsidios pueden ser hasta 30 días, subsidio de 31 a 90 días, subsidio de 3 meses hasta 1 año, y subsidio hasta 2 años. Para que la cobertura se active, la enfermedad o patología deberá ser comprobada y verificada por un médico. En los casos de maternidad se suele realizar una prestación única que consiste en abonar 20 veces el subsidio que tiene asegurado la mujer por cada hijo o parto. Se recomienda leer atentamente las condiciones de la póliza ya que no es lo mismo percibir por cada hijo nacido que por el propio parto. En el caso de gemelos o mellizos, se cobraría más (el doble) si se considera la primera opción, pero si en las cláusulas indica “por parto”, el subsidio solamente sería el que corresponde.
  • Garantía de Subsidio diario por Hospitalización Quirúrgica: la cobertura de esta garantía, que no hay que confundir con la de intervención quirúrgica, se activa justo cuando el asegurado es internado en un establecimiento sanitario. Se le indemniza por cada día que esté allí ingresado con un máximo establecido de 90 o 120 días, aunque esto dependerá de las políticas y las condiciones de cada compañía de seguros y lo establecido en la póliza. Esta garantía suele contratarse conjuntamente con los seguros de accidentes, por lo que su prima puede variar según la edad y la profesión del asegurado.
  • Garantía de Indemnización por Intervención Quirúrgica: esta garantía NO es un subsidio, sino que el asegurado percibe una cantidad única en el caso de que lo tengan que intervenir. Siguiendo la base del seguro de enfermedad, la indemnización NO depende del tipo de intervención ni del coste médico que ésta suponga. En la póliza se suele adjuntar un cuadro o un módulo con las cantidades ya fijadas, y simplemente el asegurado percibe la cantidad que le corresponda y que haya contratado. Al igual que la garantía de hospitalización, la carencia es de 6 MESES y en el caso de que en una operación tengan que intervenir dos o más veces bajo la misma vía de abordaje, entonces se indemnizará el 100% de la intervención más importante y el 50% de las restantes. Para entender esto último de una forma más clara: si en una operación deben intervenir en dos órganos, siendo el pulmón y el otro el corazón, la garantía de intervención quirúrgica indemnizará a su asegurado el 100% de la más importante, en este caso la del corazón, y el 50% de la intervención del pulmón, siempre y cuando la operación haya tenido lugar bajo la misma incisión. En todo caso, si la póliza aseguraba un capital de 8000 EUR para las mismas condiciones, entonces el asegurado percibirá 8.000 EUR + 4.000 EUR = 12.000 EUR.
  • Garantía de Indemnización por Invalidez Permanente Absoluta: Si una enfermedad provoca la invalidez permanente y absoluta (aquella invalidez que no solamente le impide trabajar en su profesión sino que impide realizar cualquier tipo de trabajo) del asegurado, éste percibirá una cantidad única acordada en la póliza que varía en función de la edad. La carencia de esta garantía es de 6 MESES.

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